Antipsykiatria ei ole uusi asia. Sitä esiintyi 1800-luvulla, ja se nousi kukoistukseen 1960-luvun yhteiskunnallisen radikalisoitumisen myötä. Psyykkisiä sairauksiakin pidettiin yhteiskunnallisten olosuhteiden aiheuttamana, eikä etenkään biologiaan perustuvina. Ja ajateltiin, että jos psyykkinen sairaus on yhteiskunnallisten olosuhteiden tuote, niin ajatus sairaudesta on haitallinen ja ihmisiä leimaava myytti. Liikkeen suuria nimiä olivat Michel Foucault, Erving Goffman ja kaksi psykoanalyyttistä psykiatria, Thomas Szazs ja Ronald Laing. Laingin ajatus skitsofreniasta oli, että se on ”lahjakas ja luova tiedostamisen tila, terve vastaus yhteiskunnan hulluuteen”. Szazsista tuli skientologien ensimmäinen psykiatrinen neuvonantaja. Skientologit ovat olleet psykiatrian vastustajia perustamisestaan v. 1950 lähtien, ja he ovat esim Yhdysvalloissa edelleen aktiivisia tässä asiassa.
Antipsykiatriaa sivusi myös psykoanalyytikko-psykiatrien esittämä biologisen psykiatrian ja diagnoosien vastustus. Se perustui ajatukseen, että pitää ymmärtää oireen psyykkinen merkitys ja poistaa sen psykogeeninen syy, sen sijaan, että sitä hoidettaisiin lääkkeillä, suggestiolla tai muuten. Tunnettu yhdysvaltalainen psykoanalyytikko Karl Menninger totesi 1956, että ”käsitys, että henkisesti sairas ihminen on poikkeus, on lopullisesti hylätty. Nyt ymmärretään, että useimmat ihmiset ovat jonkinasteisesti mielisairaita jossakin elämänsä vaiheessa ja monet suurimman osan elämästään” (s. 210). Kukin ihminen on myös ainutkertainen, joten luokittelu ei ole mahdollinen, eikä tarpeen, vaan kohdataan kaikki ihmiset yksilöinä. Tuttuja vetoavia perusteluja nykyisessäkin keskustelussa, perusteluja jotka kuulostavat kauniilta, mutta antavat vähän eväitä työntekijälle ( esim Kopakkalan mielitieto.info ). 1960-luvusta on aikaa. Amerikkalaisen DSM-III-sairausluokittelun käyttöönotto v. 1980 oli yritys päästä eroon eri koulukunnista ja löytää yhteistä pohjaa. Nykyisin keskivertopsykiatri ajatteleekin eri näkökantojen täydentävän toisiaan ja että eri tilanteissa tarvitaan erilaisia hoitokeinoja. Toki Szazseja ja Laingeja on nykyisinkin. Mikä näitä toisinajattelijoita motivoi? Siekailematon epäeettinen rahastus ei liene kovin yleistä, tavallisempaa lienee esim sitoutuminen johonkin teoreettiseen viitekehykseen ja "tarve olla jotakin". Teoreettinen viitekehys, johon sitoudutaan, on yleensä se mistä itsellä on kokemusta, joko oman koulutuksen tai potilaana olon kautta. Taipumusta korostaa oman koulutuksen paremmuutta muihin verrattuna on kutsuttu ”koulutus-transferenssiksi” (training transference). Meillä ihmisillä on taipumus yleistää liikaa omia kokemuksia ja muodostaa niistä sääntöjä. Ja jos mitä tahansa asiaa toistetaan vaikka tiedotusvälineissä tai yhteisissä tilaisuuksissa usein, siitä tulee tuttu ja totta. Se on propagandan ydin (kts Kahneman). Tarve olla jotakin on ymmärrettävä, mutta varsinaisia uutta tyhjästä luovia neroja alalla on vähän. Yleensä menestys perustuu pitkäaikaiseen tutkimukseen, vuosien työhön, joka tavallisesti rakentuu edellisten sukupolvien uurastukseen, siis kuten tieteessä muutenkin.
Diagnostiikkaa tarvitaan kaikessa kliinisessä työssä. Sen tarkoitus on kuvata lyhyesti työntekijän näkemystä potilaan ongelmista, ja ne vaihtelevat viitekehyksestä toiseen. Perheterapeutti hahmottaa ongelmat omasta koulutuksestaan lähtien, kun taas esim ratkaisukeskeinen, kognitiivis-behavioraalinen tai psykoanalyyttinen psykoterapeutti omastaan ( esim http://en.wikipedia.org/wiki/Psychodynamic_Diagnostic_Manual ). Psykiatrisia diagnostisia luokituksia on Suomessa käytössä kaksi, ICD-10 ja DSM-V. Niiden tarkoitus on kuvata tieteellisen tutkimuksen antaman tiedon perusteella erilaisia häiriöitä ja miten ne eroavat muista häiriöistä. Psykiatristen diagnoosien vastustajat vastustanevatkin lähinnä ajatustä, että osa psyykkistä ongelmista on luonteeltaan sairauksia, joihin liittyy perinnöllistä alttiutta ja aivotoiminnan häiriöitä sekä aivojen muutoksia. Kaikki tavat diagnosoida muuttuvat, sekä erilaisiin psykoterapioihin liittyvät, että psykiatriset luokitukset. 50v päästä ICD-15:n lukijat näkevät työkenttämme kovin eri tavoin, mutta diagnooseja tarvitaan edelleen. Psykiatrinen diagnoosi ei estä ongelmien hahmottamista myös muissa viitekehyksissä samaan aikaan, eikä potilaan omaan ainutlaatuiseen tarinaan, kokemuksiin, merkityksiin ja tunnekokemuksiin paneutumista.
Historiaosuus pohjautuu lähinnä Edward Shorterin kirjaan ”Psykiatrian historia”, Mielenterveyden keskusliitto 2005. Hyvä yleisesitys, vaikkakin ylikriittinen psykoanalyysiä kohtaan.
Kahneman Daniel. Ajattelu nopeasti ja hitaasti. Terra Cognita 2012. Taloustieteen Nobelin saaneen psykologi-tutkijan hieno teos.
perjantai 10. huhtikuuta 2015
Masennuksesta
Masennuksesta on vaikea puhua, koska sana tarkoittaa niin monia asioita. Pitäisi ensin määritellä mistä puhutaan. Esimerkiksi:
Masennus tunteena on lähes kaikille tuttu tunne, joka voi kestää lyhyen hetken tai pitkään. ”Huomasin puhuneeni tyhmiä, ja olin loppuillan kuin maani myynyt”. *
Masennus oireena. Masennus voi liittyä erilaisiin psyykkisiin oireyhtymiin, mutta myös esim olla esimerkiksi sisäerityksen häiriön, mm kilpirauhasen vajaatoiminnan, tai jonkun aivosairauden oire. ”Olin koko päivän itkuinen ja alakuloinen, sitten oivalsin, että on taas se aika kuukaudesta”.
Masennus oireyhtymänä. Paitsi masennuksen tunne, niin masennustiloihin liittyy vaihdellen muita oireita, mm tarmottomuus, aloitekyvyttömyys, vaikeus nauttia, keskittyä, muisti voi huonontua. Henkilö voi olla masentunut, vaikkei kokisi masennuksen tunnetta, jos muita oireita on riittävästi masennus-diagnoosiin sopien. ”Eron jälkeen olin vuoden sairaslomalla, vietin suurimman osan vuorokaudesta sängyssä, en jaksanut hoitaa kotia, enkä edes pestä itseäni, enkä kokenut mistään mielihyvää”.
Masennus sairautena. Erilaisia masennustiloja, joilla on oma kulkunsa ja ennusteensa.
” Olen murrosiästä lähtien ollut jo yli 20v joka kevät joitakin kuukausia masentunut, ahdistunut, aloitekyvytön, ja jäänyt sairaslomalle. Olen pysytellyt sisällä, etten kohtaisi muita ihmisiä. Ruoka ei maistu, en kykene keskittymään, enkä nauti mistään”.
Masennuksilla on taipumus korjautua usein itsestään, mutta osa lievistäkin masennuksista kroonistuu ja vaikuttaa huomattavasti elämään. Etenkin keskivaikeita, vaikeita ja pitkäkestoisia masennuksia kannattaa hoitaa aktiivisesti, joko psykoterapialla, lääkehoidolla tai niiden yhdistelmällä. Pelkkää ”lääkehoitoa” ei tosin pitäisi olla olemassa, vaan siihenkin pitää liittyä keskusteluja ja psykoterapeuttisia puolia. Jos masennusta hoitava ammatti-ihminen on työskennellyt lähinnä tietynlaisten masennuspotilaiden kanssa, esim yksityisenä psykoterapeuttina, koulupsykologina, tai työterveyshuollossa, niin käsitys masennuksesta voi jäädä kovin yksipuoliseksi, ”tällaista kaikki masennus on ja näin sitä hoidetaan”. Samoin vain lyhyttä yksilö- tai ryhmäterapiaa tekevä näkee masennuksesta kapean alueen, verrattuna välillä vuosiakin kestäviä hoitoja tekeviin henkilöihin. Hoitosuhteisiin liittyy voimakkaita myönteisiä odotuksia ja terapeutin idealisointia, jotka hyvin kannattelevat lyhyen hoidon yli, mutteivät yksin muuta mitään pitemmän päälle. Potilas voi kokea epäonnistuneensa eikä hakeudu enää samalle terapeutille uudestaan.
”Nainen 45v oli kärsinyt lievistä masennus- ja ahdistusoireista sekä uskonnollisista pakkoajatuksista 18v iästä. Hän oli pärjännyt hyvin työelämässä, eikä sairaslomia ollut ollut. Serotoniinin takaisinoton estäjän aloituksen jälkeen oireet olivat poissa vajaassa viikossa. 5v kuluttua hän käytti lääkettä edelleen, voi hyvin, ja harmitteli, ettei ollut hakeutunut hoitoon parikymmentä v aikaisemmin, jolloin hän olisi ehkä uskaltanut hankkia lapsiakin”.
”Nainen 50v oli kärsinyt masennus- ja ahdistusoireista vaihdellen koko aikuisikänsä. Hän oli ollut sekä kahdessa eri tyyppisessä pitkässä terapiassa, että useanlaisissa ryhmäpsykoterapioissa, jotka hän koki kaikki hyviksi ja antoisiksi, mutta voi terapioiden loputtua yhtä huonosti. Hän suunnitteli menevänsä seuraavaksi uuteen ryhmähoitoon, josta oli kuullut hyvää, ja jolta hän odotti paljon”.
Masennusdiagnooseja on monia, niitä luokitellaan oireiden määrän, laadun, voimakkuuden ja keston mukaan. Puhuessaan masennuksesta lääkäri voi tarkoittaa esim:
F06 Fysiologisesta syystä (mm aivosairaus tai -vamma, aineenvaihdunta- ja tulehdussairaudet) johtuva mielialahäiriö
F10-19 Alkoholin ja muiden päihteiden aiheuttama mielialahäiriö
F31.3 Kaksisuuntaisen mielialahäiriön lievä tai kohtalainen masennusjakso
F31.4 Kaksisuuntaisen mielialahäiriön vaikea masennusjakso ilman psykoottisia oireita
F31.4 Kaksisuuntaisen mielialahäiriön vaikea psykoottinen masennusjakso
F32.0 Lievä masennustila
F32.1 Keskivaikea masennustila
F32.2 Vaikea-asteinen masennustila ilman psykoottisia oireita
F32.3 Vaikea-asteinen, psykoottinen masennustila
F33.0 Toistuvan masennuksen lievä masennusjakso
F33.1 Toistuvan masennuksen keskivaikea masennusjakso
F33.2 Toistuvan masennuksen vaikea masennusjakso ilman psykoottisia oireita
F33.3 Toistuvan masennuksen vaikea, psykoottinen masennusjakso
F33.4 Toistuvan masennuksen elpymävaihe
F33.8 Muu toistuva masennus
F33.9 Määrittämätön toistuva masennus
F34.0 Mielialan aaltoiluhäiriö
F34.1 Pitkäaikainen masennus (masentuneisuus)
F38.0 Muut yksittäiset mielialahäiriöt
F38.1 Toistuva lyhyt masennusjakso
F38.19 Muu toistuva mielialahäiriö
F38.8 Muu mielialahäiriö
F39 Määrittämätön mielialahäiriö
F41.2 Sekamuotoinen ahdistus- ja masennustila
F43.2 (Masentuneisuutena ym ilmenevä) sopeutumishäiriö
F25.1 Skitsoaffektiivinen häiriö, masennusoireinen muoto
Suomessakin WHO:n ICD-sairausluokituksen rinnalla on käytössä amerikkalainen DSM-sairausluokitus. DSM-III:sta (1980) alkaen sen tarkoitus on ollut päästä irti erilaisista koulukunnista häiriöiden diagnosoinnissa ja perustaa luokitus tieteelliseen tutkimukseen, sekä kuvata potilaan tilanne bio-psyko-sosiaalisesti eri akseleilla ( http://fi.wikipedia.org/wiki/DSM , http://en.wikipedia.org/wiki/Diagnostic_and_Statistical_Manual_of_Mental_Disorders ). Sen myötä menetettiin jotain (esim osa psykoanalyyttisistä tai perinteisen kliinisen psykiatrian käsityksistä), yritys on kuitenkin tärkeä, mutta etenee mutkitellen. Kun diagnoosit perustuvat oireisiin, niiden määrään, laatuun ja kestoon, niin esim vakavan masennuksen (major depression, lievä, keskivaikea, vaikea ja psykoottinen) tai toistuvan vakavan masennuksen (lievä, keskivaikea, vaikea ja psykoottinen) kohdalla se tarkoittaa sitä, että ihmiset, joilla on sama diagnoosi voivat olla hoidollisilta tarpeiltaan hyvin erilaisia. Osa esim hyötyy lähinnä itsetunnon säätelyn tai elämänhallinnan säätelyn paranemisesta terapian myötä, jotkut tarvitsevat vuosikausia lääkehoitoa pysyäkseen toimintakykyisinä. Tavallista on mennä terapiaan, sekä käyttää lääkitystä jonkin aikaa toimintakyvyn kohentamiseksi.
”60v ammattimies oli kärsinyt useita vuosia selkäkivuista, jotka olivat vähitellen pahentuneet ja hän oli masentunut. Vapaa-aika meni lähinnä levätessä, mutta hän koetti jaksaa käydä töissä. Työtoverit huomauttelivat alentuneesta aikaansaamisesta ja esimies alkoi arvostella häntä kärkkäämmin, minkä myötä hän jäi sairaslomalle. Hänelle aloitettiin masennukseen ja kipuun kaksivaikutteinen masennuslääke, joka vähensi kipua ja hän jaksoi aloittaa kävelylenkit sekä selkävoimistelun. Tapaamisten myötä häntä kannustettiin hoitamaan itseä ja palaamaan töihin. Työhönpaluu sujui, suhde työtovereihin ja esimieheen pysyi viileänä, eivätkä työterveyshuollon yritykset muuttaa tilannetta auttaneet, mutta hän kykeni tekemään työtä 63v ikään asti, jolloin hän pääsi eläkkeelle ja lievätkin masennusoireet väistyivät vähitellen”.
Masennuslääke on oikeastaan väärä nimi masennuksen hoidossa käytettäville lääkkeille. On olemassa erilaisia lääkkeitä ja muita aineita, jotka joillakin ihmisillä lievittävät masennuksen oireita, toisaalta niitä käytetään paljon mm ahdistuneisuushäiriöissä, pakko-oireissa ja kroonisessa kivussa. Tavalliset lääkkeet vaikuttavat eri yhdistelminä serotoniinin, noradrenaliinin ja dopamiinin pitoisuuksien hermostossa (2). Erityisesti kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastava henkilö voi masennuslääkkeen myötä tulla lievästi tai voimakkaasti maaniseksi, ja perushoitona näillä ihmisillä onkin mielialatasaaja. On ihmisiä, jotka saavat vain erilaisten biologisten hoitojen (mm lääkkeet, sähköhoito) yhteydessä lieviä ylivireysoireita, minkä reaktion tulkinta jakaa ammatti-ihmisiä. Näkemykseni mukaan nuo oireet kertovat jotain oleellista mielialansäätelyn biologian erilaisuudesta sellaisessa tilaanteessa. Osa masentuneistakaan ei hyödy tavallisista masennuslääkkeistä, vaan mielialatasaajista tai erityyppisten lääkkeiden yhdistelmistä. Osa ihmisistä ei hyödy biologisista hoidoista (lääkkeet, sähköhoito, magneettistimulaatio) lainkaan, mutta eri tyyppiset psykoterapiat voivat auttaa. Joskus hoito on vuosien kannattelua, kunnes elämä alkaa kantaa.
Masennuslääkkeiden vastustajat väittävät lääkkeitä tehottomiksi ja niiden aiheuttavan kovin paljon sivuvaikutuksia. Keskustelu käsittelee oikeastaan tieteellisiä tutkimuksia ja niiden tulkintaa, ei ”oikeata elämää”. Kokenut lääkäri kykenee paremmin arvioimaan hyötyykö joku henkilö lääkehoidosta, ja minkä tyyppisestä lääkkeestä, kuin jonkun tutkimuksen sinänsä tehoa osoittavat tulokset antavat ymmärtää. Kun tulevaisuudessa esim vakavan masennuksen alatyyppejä (1) kyetään erottelemaan tieteen tasolla, niin eri hoitojen tehot tulevat vielä paremmin näkyviin tutkimuksissa. Lääkkeitä on erilaisia, koska ihmisten mielialan ja ahdistuksen biologinen säätely vaihtelee ihmisestä toiseen. Hyvä lääke yhdelle ei välttämättä vaikuta toisen kohdalla lainkaan. Kaikkien lääkkeiden käyttöön pitäisi liittyä pohdinta mahdollisista hyödyistä ja haitoista, myös käsikauppalääkkeiden kohdalla. Masennukseen liittyvä aivobiologia on ylipäätään monimutkaista (2, 3). Uusia lääkkeitä kehitetään paitsi taloudellisista syistä, niin myös, koska halutaan saada käyttöön tehokkaita lääkkeitä, joilla on vähemmän sivuvaikutuksia. Vanhat ns trisykliset lääkkeet ovat tehokkaita, mutta niillä on enemmän haittoja ja yliannosteluna itsemurhamielessä ne ovat paljon vaarallisempia kuin nykyiset lääkkeet. Psykiatrit ottavat mielellään vastaan uusia työvälineitä, mutta tietävät, että kovista odotuksista ja vertailututkimuksista huolimatta uusi lääke näyttää hyödyllisyytensä ja mahdolliset haittansa vasta ajan kanssa. Nykyisten lääkkeiden sivuvaikutukset ovat varsin vähäisiä, ja harvoin vaarallisia. On pieni joukko ihmisiä, jotka ovat erittäin herkkiä noiden lääkkeiden aloittamisella ja lopettamiselle. He ovat usein myös ihmisiä, jotka hyötyvät noista lääkkeistä erittäin hyvin, aloitusannosten pitää vain olla tavalliseen verrattuna kovin pieniä ja edetä nostossa hitaasti. Samoin heidän kannattaa pienentää lopetusvaiheessa annosta hitaasti, kuukausien mittaan. Vastustajat viittaaavat pitkäkestoisiin lopetusoireisiin, ja toteavat, että ne eivät voi olla alkuperäisen ahdistuksen palaamiseen liittyviä, koska oireet ovat erilaisia. Pitkäkestoisia lopetusoireita kuvataan, mutta ne eivät ole yleisiä, eikä ole välttämättä helppoa sanoa mistä oireet johtuvat. Ahdistusoireet, mm erilaiset ruumiilliset oireet, vaihtelevat joillakin ihmisillä nopeasti tai erilaisina kausina. Lopetusoireita voi liittyä masennuslääkkeiden lisäksi erilaisiin muihin psyyken- ja ruumiillistenkin sairauksien hoidossa käytettäviin lääkkeisiin, mm antikolinergisiin, adrenergisiin, antihistamiinisiin, dopamiinia salpaaviin ja lisääviin lääkkeisiin, eli esim erilaisiin psykoosi-, Parkinsonin taudin, suoliston ja virtsarakontoimintaa rauhoittaviin, verenpaine- ( beetasalpaajat, klonidiini), kipu- (esim pregabaliini) ja allergialääkkeisiin. Elimistö sopeutuu tietynlaiseen fysiologiseen tilaan, ja joutuu sitten lääkkeen / aineen ym lopettamisen myötä sopeutumaan uudelleen.
Psykoterapeutti (laillistettu) on jonkin virallisesti hyväksytyn psykoterapiakoulutuksen saanut henkilö, jonka alkuperäinen terveydenhuollon koulutus voi olla lähihoitaja, sairaanhoitaja, jonkun alan erikoissairaanhoitaja, lääkintävoimistelija, sosiaalityöntekijä, psykologi, erikoispsykologi, lääkäri, tai jonkun alan erikoislääkäri, kuten psykiatri. Myös esim teologit voivat toimia psykoterapeutteina. Psykoterapeuteilla on tyypillisesti vain yksi psykoterapiakoulutus, ja sillä he pyrkivät hoitamaan kaikenlaisia potilaita. ”Jos käytössä on vain vasara, niin kaikki ongelmat näyttävät nauloilta”. Onneksi terapiamenetelmillä on yhteisiä piirteitä. Pääsääntönä voi ajatella, että rajatut ongelmat voivat hoitua lyhyillä yksilö- tai ryhmähoidoilla, laaja-alaisissa ongelmissa tarvitaan pitkää terapiaa. Psykoterapialla voi olla myös haittoja, joista vakavimpia ovat potilaan itsemurha-impulssien lisääntyminen varomattoman työskentelyn myötä, liiallinen luottamus pelkkään terapiaan, jolloin muuta tarpeellista hoitoa ei käytetä, tai erilaiset valemuistot, jotka saavat keskeisen rooliin potilaan mielessä.
”Perheterapetti kertoi innostuneena pari päivää aiemmin perheterapian yhteydessä tekemästään interventiosta, tietämättä, että perheen potilas (IP, identified patient) oli sen jälkeen päätynyt tahdonvastaisesti psykiatriseen sairaalaan ja eristyshuoneeseen”.
” 30v nainen oli palannut 10v jälkeen työelämään, kärsittyään masennus- ja ahdistusoireista koko ikänsä lapsuuden vaikeiden traumaattisten kokemusten jälkeen. Pitkän terapian myötä elämän, ahdistuksen- ja mielialan hallinta sujui varsin hyvin terapian loputtuakin, eikä usein toistuneita itsemurhayritysjaksoja enää ollut. Parisuhdekriisin vuoksi hän hakeutui uudelle terapeutille edellisen jäätyä eläkkeelle. Muutaman tapaamisen jälkeen terapeutti alkoi käyttää katarttisia (tunnepurkaukseen pyrkiviä) keinoja saadakseen tunnekokemuksia esille. Potilas ahdistui kovasti, aiemmat itsemurhaimpulssit palasivat ja hän hakeutui sairaalahoitoon, ettei tee itselleen mitään”.
Käypä hoito- suositus on aika ajoin päivitettävä, tieteelliseen näyttöön perustuva suositus siitä miten jotain sairautta/ häiriötä suositellaan hoidettavan. Suosituksien vahvuus ja heikkous on riippuvuus siitä mitä hoitoja on tutkittu riittävän laadukkaasti. Sen suhde erilaisiin hoitoihin on kuin lääketieteen suhde vaihtoehtohoitoihin: jos jonkun vahtoehtohoidon teho todistetaan, siitä tulee osa lääketiedettä. Jos siis haluaa osoittaa, että vaikka ammoniumkloridi (salmiakki) suonensisäisesti tai ”Akun masennushoito” on tehokas, niin todistustaakka on väitteen tekijällä; tehdään laadukas ja toistettavissa oleva tutkimus aiheesta, eikä kinata ”Musta tuntuu, että..”.
Cochrane-verkosto (4) on kansainvälinen tieteellinen yhteisö, joka arvioi erilaisten sairauksien hoitoja (esim lääkkeellisiä, muita biologisia ja psykoterapeuttisia hoitoja) tutkimalla tieteellisiä tutkimuksia näyttöön perustuvan lääketieteen (EBM) periaatteiden mukaan. Verkostolla on ollut 2011 alkaen yhteistyötä Wikipedia kanssa (5). Vrt Käypä hoito-suositus.
- Soronen P. Masennuksen endofenotyypit, eli välimuotoiset ilmiasut. Duodecim 2014;130:551–6
- Melartin T, Isometsä E. Miksi ihminen masentuu? Duodecim 2009;125:1771-9
- Karlsson H. Masennus systeemisairautena. Duodecim 2012;128:622-6
- www.cochranelibrary.com
- http://en.wikipedia.org/wiki/Cochrane_Collaboration
- Edellä kerrotuilla potilastarinoilla on oikeita esikuvia, mutta yksityiskohtia on muutettu.
- Asiallista tietoa masennuksesta saa esim internetistä www.terveyskirjasto.fi , esim Käypä hoito-suositus, masennus, masennustilat, pitkäaikainen masentuneisuus, mielialahäiriö, kaksisuuntainen mielialahäiriö, psyykenlääkitys.
- Mm Duodecimilla ( https://verkkokauppa.duodecim.fi ) on useita laadukkaita yleistajuisia kirjoja, ”Masennus” , ”Irti masennuksesta”, ”Joustava mieli- Vapaudu stressin, uupumuksen ja masennuksen yliotteesta”, ”Kaksisuuntainen mielialahäiriö- opas sairastuneille ja heidän omaisilleen”.
Masennus tunteena on lähes kaikille tuttu tunne, joka voi kestää lyhyen hetken tai pitkään. ”Huomasin puhuneeni tyhmiä, ja olin loppuillan kuin maani myynyt”. *
Masennus oireena. Masennus voi liittyä erilaisiin psyykkisiin oireyhtymiin, mutta myös esim olla esimerkiksi sisäerityksen häiriön, mm kilpirauhasen vajaatoiminnan, tai jonkun aivosairauden oire. ”Olin koko päivän itkuinen ja alakuloinen, sitten oivalsin, että on taas se aika kuukaudesta”.
Masennus oireyhtymänä. Paitsi masennuksen tunne, niin masennustiloihin liittyy vaihdellen muita oireita, mm tarmottomuus, aloitekyvyttömyys, vaikeus nauttia, keskittyä, muisti voi huonontua. Henkilö voi olla masentunut, vaikkei kokisi masennuksen tunnetta, jos muita oireita on riittävästi masennus-diagnoosiin sopien. ”Eron jälkeen olin vuoden sairaslomalla, vietin suurimman osan vuorokaudesta sängyssä, en jaksanut hoitaa kotia, enkä edes pestä itseäni, enkä kokenut mistään mielihyvää”.
Masennus sairautena. Erilaisia masennustiloja, joilla on oma kulkunsa ja ennusteensa.
” Olen murrosiästä lähtien ollut jo yli 20v joka kevät joitakin kuukausia masentunut, ahdistunut, aloitekyvytön, ja jäänyt sairaslomalle. Olen pysytellyt sisällä, etten kohtaisi muita ihmisiä. Ruoka ei maistu, en kykene keskittymään, enkä nauti mistään”.
Masennuksilla on taipumus korjautua usein itsestään, mutta osa lievistäkin masennuksista kroonistuu ja vaikuttaa huomattavasti elämään. Etenkin keskivaikeita, vaikeita ja pitkäkestoisia masennuksia kannattaa hoitaa aktiivisesti, joko psykoterapialla, lääkehoidolla tai niiden yhdistelmällä. Pelkkää ”lääkehoitoa” ei tosin pitäisi olla olemassa, vaan siihenkin pitää liittyä keskusteluja ja psykoterapeuttisia puolia. Jos masennusta hoitava ammatti-ihminen on työskennellyt lähinnä tietynlaisten masennuspotilaiden kanssa, esim yksityisenä psykoterapeuttina, koulupsykologina, tai työterveyshuollossa, niin käsitys masennuksesta voi jäädä kovin yksipuoliseksi, ”tällaista kaikki masennus on ja näin sitä hoidetaan”. Samoin vain lyhyttä yksilö- tai ryhmäterapiaa tekevä näkee masennuksesta kapean alueen, verrattuna välillä vuosiakin kestäviä hoitoja tekeviin henkilöihin. Hoitosuhteisiin liittyy voimakkaita myönteisiä odotuksia ja terapeutin idealisointia, jotka hyvin kannattelevat lyhyen hoidon yli, mutteivät yksin muuta mitään pitemmän päälle. Potilas voi kokea epäonnistuneensa eikä hakeudu enää samalle terapeutille uudestaan.
”Nainen 45v oli kärsinyt lievistä masennus- ja ahdistusoireista sekä uskonnollisista pakkoajatuksista 18v iästä. Hän oli pärjännyt hyvin työelämässä, eikä sairaslomia ollut ollut. Serotoniinin takaisinoton estäjän aloituksen jälkeen oireet olivat poissa vajaassa viikossa. 5v kuluttua hän käytti lääkettä edelleen, voi hyvin, ja harmitteli, ettei ollut hakeutunut hoitoon parikymmentä v aikaisemmin, jolloin hän olisi ehkä uskaltanut hankkia lapsiakin”.
”Nainen 50v oli kärsinyt masennus- ja ahdistusoireista vaihdellen koko aikuisikänsä. Hän oli ollut sekä kahdessa eri tyyppisessä pitkässä terapiassa, että useanlaisissa ryhmäpsykoterapioissa, jotka hän koki kaikki hyviksi ja antoisiksi, mutta voi terapioiden loputtua yhtä huonosti. Hän suunnitteli menevänsä seuraavaksi uuteen ryhmähoitoon, josta oli kuullut hyvää, ja jolta hän odotti paljon”.
Masennusdiagnooseja on monia, niitä luokitellaan oireiden määrän, laadun, voimakkuuden ja keston mukaan. Puhuessaan masennuksesta lääkäri voi tarkoittaa esim:
F06 Fysiologisesta syystä (mm aivosairaus tai -vamma, aineenvaihdunta- ja tulehdussairaudet) johtuva mielialahäiriö
F10-19 Alkoholin ja muiden päihteiden aiheuttama mielialahäiriö
F31.3 Kaksisuuntaisen mielialahäiriön lievä tai kohtalainen masennusjakso
F31.4 Kaksisuuntaisen mielialahäiriön vaikea masennusjakso ilman psykoottisia oireita
F31.4 Kaksisuuntaisen mielialahäiriön vaikea psykoottinen masennusjakso
F32.0 Lievä masennustila
F32.1 Keskivaikea masennustila
F32.2 Vaikea-asteinen masennustila ilman psykoottisia oireita
F32.3 Vaikea-asteinen, psykoottinen masennustila
F33.0 Toistuvan masennuksen lievä masennusjakso
F33.1 Toistuvan masennuksen keskivaikea masennusjakso
F33.2 Toistuvan masennuksen vaikea masennusjakso ilman psykoottisia oireita
F33.3 Toistuvan masennuksen vaikea, psykoottinen masennusjakso
F33.4 Toistuvan masennuksen elpymävaihe
F33.8 Muu toistuva masennus
F33.9 Määrittämätön toistuva masennus
F34.0 Mielialan aaltoiluhäiriö
F34.1 Pitkäaikainen masennus (masentuneisuus)
F38.0 Muut yksittäiset mielialahäiriöt
F38.1 Toistuva lyhyt masennusjakso
F38.19 Muu toistuva mielialahäiriö
F38.8 Muu mielialahäiriö
F39 Määrittämätön mielialahäiriö
F41.2 Sekamuotoinen ahdistus- ja masennustila
F43.2 (Masentuneisuutena ym ilmenevä) sopeutumishäiriö
F25.1 Skitsoaffektiivinen häiriö, masennusoireinen muoto
Suomessakin WHO:n ICD-sairausluokituksen rinnalla on käytössä amerikkalainen DSM-sairausluokitus. DSM-III:sta (1980) alkaen sen tarkoitus on ollut päästä irti erilaisista koulukunnista häiriöiden diagnosoinnissa ja perustaa luokitus tieteelliseen tutkimukseen, sekä kuvata potilaan tilanne bio-psyko-sosiaalisesti eri akseleilla ( http://fi.wikipedia.org/wiki/DSM , http://en.wikipedia.org/wiki/Diagnostic_and_Statistical_Manual_of_Mental_Disorders ). Sen myötä menetettiin jotain (esim osa psykoanalyyttisistä tai perinteisen kliinisen psykiatrian käsityksistä), yritys on kuitenkin tärkeä, mutta etenee mutkitellen. Kun diagnoosit perustuvat oireisiin, niiden määrään, laatuun ja kestoon, niin esim vakavan masennuksen (major depression, lievä, keskivaikea, vaikea ja psykoottinen) tai toistuvan vakavan masennuksen (lievä, keskivaikea, vaikea ja psykoottinen) kohdalla se tarkoittaa sitä, että ihmiset, joilla on sama diagnoosi voivat olla hoidollisilta tarpeiltaan hyvin erilaisia. Osa esim hyötyy lähinnä itsetunnon säätelyn tai elämänhallinnan säätelyn paranemisesta terapian myötä, jotkut tarvitsevat vuosikausia lääkehoitoa pysyäkseen toimintakykyisinä. Tavallista on mennä terapiaan, sekä käyttää lääkitystä jonkin aikaa toimintakyvyn kohentamiseksi.
”60v ammattimies oli kärsinyt useita vuosia selkäkivuista, jotka olivat vähitellen pahentuneet ja hän oli masentunut. Vapaa-aika meni lähinnä levätessä, mutta hän koetti jaksaa käydä töissä. Työtoverit huomauttelivat alentuneesta aikaansaamisesta ja esimies alkoi arvostella häntä kärkkäämmin, minkä myötä hän jäi sairaslomalle. Hänelle aloitettiin masennukseen ja kipuun kaksivaikutteinen masennuslääke, joka vähensi kipua ja hän jaksoi aloittaa kävelylenkit sekä selkävoimistelun. Tapaamisten myötä häntä kannustettiin hoitamaan itseä ja palaamaan töihin. Työhönpaluu sujui, suhde työtovereihin ja esimieheen pysyi viileänä, eivätkä työterveyshuollon yritykset muuttaa tilannetta auttaneet, mutta hän kykeni tekemään työtä 63v ikään asti, jolloin hän pääsi eläkkeelle ja lievätkin masennusoireet väistyivät vähitellen”.
Masennuslääke on oikeastaan väärä nimi masennuksen hoidossa käytettäville lääkkeille. On olemassa erilaisia lääkkeitä ja muita aineita, jotka joillakin ihmisillä lievittävät masennuksen oireita, toisaalta niitä käytetään paljon mm ahdistuneisuushäiriöissä, pakko-oireissa ja kroonisessa kivussa. Tavalliset lääkkeet vaikuttavat eri yhdistelminä serotoniinin, noradrenaliinin ja dopamiinin pitoisuuksien hermostossa (2). Erityisesti kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastava henkilö voi masennuslääkkeen myötä tulla lievästi tai voimakkaasti maaniseksi, ja perushoitona näillä ihmisillä onkin mielialatasaaja. On ihmisiä, jotka saavat vain erilaisten biologisten hoitojen (mm lääkkeet, sähköhoito) yhteydessä lieviä ylivireysoireita, minkä reaktion tulkinta jakaa ammatti-ihmisiä. Näkemykseni mukaan nuo oireet kertovat jotain oleellista mielialansäätelyn biologian erilaisuudesta sellaisessa tilaanteessa. Osa masentuneistakaan ei hyödy tavallisista masennuslääkkeistä, vaan mielialatasaajista tai erityyppisten lääkkeiden yhdistelmistä. Osa ihmisistä ei hyödy biologisista hoidoista (lääkkeet, sähköhoito, magneettistimulaatio) lainkaan, mutta eri tyyppiset psykoterapiat voivat auttaa. Joskus hoito on vuosien kannattelua, kunnes elämä alkaa kantaa.
Masennuslääkkeiden vastustajat väittävät lääkkeitä tehottomiksi ja niiden aiheuttavan kovin paljon sivuvaikutuksia. Keskustelu käsittelee oikeastaan tieteellisiä tutkimuksia ja niiden tulkintaa, ei ”oikeata elämää”. Kokenut lääkäri kykenee paremmin arvioimaan hyötyykö joku henkilö lääkehoidosta, ja minkä tyyppisestä lääkkeestä, kuin jonkun tutkimuksen sinänsä tehoa osoittavat tulokset antavat ymmärtää. Kun tulevaisuudessa esim vakavan masennuksen alatyyppejä (1) kyetään erottelemaan tieteen tasolla, niin eri hoitojen tehot tulevat vielä paremmin näkyviin tutkimuksissa. Lääkkeitä on erilaisia, koska ihmisten mielialan ja ahdistuksen biologinen säätely vaihtelee ihmisestä toiseen. Hyvä lääke yhdelle ei välttämättä vaikuta toisen kohdalla lainkaan. Kaikkien lääkkeiden käyttöön pitäisi liittyä pohdinta mahdollisista hyödyistä ja haitoista, myös käsikauppalääkkeiden kohdalla. Masennukseen liittyvä aivobiologia on ylipäätään monimutkaista (2, 3). Uusia lääkkeitä kehitetään paitsi taloudellisista syistä, niin myös, koska halutaan saada käyttöön tehokkaita lääkkeitä, joilla on vähemmän sivuvaikutuksia. Vanhat ns trisykliset lääkkeet ovat tehokkaita, mutta niillä on enemmän haittoja ja yliannosteluna itsemurhamielessä ne ovat paljon vaarallisempia kuin nykyiset lääkkeet. Psykiatrit ottavat mielellään vastaan uusia työvälineitä, mutta tietävät, että kovista odotuksista ja vertailututkimuksista huolimatta uusi lääke näyttää hyödyllisyytensä ja mahdolliset haittansa vasta ajan kanssa. Nykyisten lääkkeiden sivuvaikutukset ovat varsin vähäisiä, ja harvoin vaarallisia. On pieni joukko ihmisiä, jotka ovat erittäin herkkiä noiden lääkkeiden aloittamisella ja lopettamiselle. He ovat usein myös ihmisiä, jotka hyötyvät noista lääkkeistä erittäin hyvin, aloitusannosten pitää vain olla tavalliseen verrattuna kovin pieniä ja edetä nostossa hitaasti. Samoin heidän kannattaa pienentää lopetusvaiheessa annosta hitaasti, kuukausien mittaan. Vastustajat viittaaavat pitkäkestoisiin lopetusoireisiin, ja toteavat, että ne eivät voi olla alkuperäisen ahdistuksen palaamiseen liittyviä, koska oireet ovat erilaisia. Pitkäkestoisia lopetusoireita kuvataan, mutta ne eivät ole yleisiä, eikä ole välttämättä helppoa sanoa mistä oireet johtuvat. Ahdistusoireet, mm erilaiset ruumiilliset oireet, vaihtelevat joillakin ihmisillä nopeasti tai erilaisina kausina. Lopetusoireita voi liittyä masennuslääkkeiden lisäksi erilaisiin muihin psyyken- ja ruumiillistenkin sairauksien hoidossa käytettäviin lääkkeisiin, mm antikolinergisiin, adrenergisiin, antihistamiinisiin, dopamiinia salpaaviin ja lisääviin lääkkeisiin, eli esim erilaisiin psykoosi-, Parkinsonin taudin, suoliston ja virtsarakontoimintaa rauhoittaviin, verenpaine- ( beetasalpaajat, klonidiini), kipu- (esim pregabaliini) ja allergialääkkeisiin. Elimistö sopeutuu tietynlaiseen fysiologiseen tilaan, ja joutuu sitten lääkkeen / aineen ym lopettamisen myötä sopeutumaan uudelleen.
Psykoterapeutti (laillistettu) on jonkin virallisesti hyväksytyn psykoterapiakoulutuksen saanut henkilö, jonka alkuperäinen terveydenhuollon koulutus voi olla lähihoitaja, sairaanhoitaja, jonkun alan erikoissairaanhoitaja, lääkintävoimistelija, sosiaalityöntekijä, psykologi, erikoispsykologi, lääkäri, tai jonkun alan erikoislääkäri, kuten psykiatri. Myös esim teologit voivat toimia psykoterapeutteina. Psykoterapeuteilla on tyypillisesti vain yksi psykoterapiakoulutus, ja sillä he pyrkivät hoitamaan kaikenlaisia potilaita. ”Jos käytössä on vain vasara, niin kaikki ongelmat näyttävät nauloilta”. Onneksi terapiamenetelmillä on yhteisiä piirteitä. Pääsääntönä voi ajatella, että rajatut ongelmat voivat hoitua lyhyillä yksilö- tai ryhmähoidoilla, laaja-alaisissa ongelmissa tarvitaan pitkää terapiaa. Psykoterapialla voi olla myös haittoja, joista vakavimpia ovat potilaan itsemurha-impulssien lisääntyminen varomattoman työskentelyn myötä, liiallinen luottamus pelkkään terapiaan, jolloin muuta tarpeellista hoitoa ei käytetä, tai erilaiset valemuistot, jotka saavat keskeisen rooliin potilaan mielessä.
”Perheterapetti kertoi innostuneena pari päivää aiemmin perheterapian yhteydessä tekemästään interventiosta, tietämättä, että perheen potilas (IP, identified patient) oli sen jälkeen päätynyt tahdonvastaisesti psykiatriseen sairaalaan ja eristyshuoneeseen”.
” 30v nainen oli palannut 10v jälkeen työelämään, kärsittyään masennus- ja ahdistusoireista koko ikänsä lapsuuden vaikeiden traumaattisten kokemusten jälkeen. Pitkän terapian myötä elämän, ahdistuksen- ja mielialan hallinta sujui varsin hyvin terapian loputtuakin, eikä usein toistuneita itsemurhayritysjaksoja enää ollut. Parisuhdekriisin vuoksi hän hakeutui uudelle terapeutille edellisen jäätyä eläkkeelle. Muutaman tapaamisen jälkeen terapeutti alkoi käyttää katarttisia (tunnepurkaukseen pyrkiviä) keinoja saadakseen tunnekokemuksia esille. Potilas ahdistui kovasti, aiemmat itsemurhaimpulssit palasivat ja hän hakeutui sairaalahoitoon, ettei tee itselleen mitään”.
Käypä hoito- suositus on aika ajoin päivitettävä, tieteelliseen näyttöön perustuva suositus siitä miten jotain sairautta/ häiriötä suositellaan hoidettavan. Suosituksien vahvuus ja heikkous on riippuvuus siitä mitä hoitoja on tutkittu riittävän laadukkaasti. Sen suhde erilaisiin hoitoihin on kuin lääketieteen suhde vaihtoehtohoitoihin: jos jonkun vahtoehtohoidon teho todistetaan, siitä tulee osa lääketiedettä. Jos siis haluaa osoittaa, että vaikka ammoniumkloridi (salmiakki) suonensisäisesti tai ”Akun masennushoito” on tehokas, niin todistustaakka on väitteen tekijällä; tehdään laadukas ja toistettavissa oleva tutkimus aiheesta, eikä kinata ”Musta tuntuu, että..”.
Cochrane-verkosto (4) on kansainvälinen tieteellinen yhteisö, joka arvioi erilaisten sairauksien hoitoja (esim lääkkeellisiä, muita biologisia ja psykoterapeuttisia hoitoja) tutkimalla tieteellisiä tutkimuksia näyttöön perustuvan lääketieteen (EBM) periaatteiden mukaan. Verkostolla on ollut 2011 alkaen yhteistyötä Wikipedia kanssa (5). Vrt Käypä hoito-suositus.
- Soronen P. Masennuksen endofenotyypit, eli välimuotoiset ilmiasut. Duodecim 2014;130:551–6
- Melartin T, Isometsä E. Miksi ihminen masentuu? Duodecim 2009;125:1771-9
- Karlsson H. Masennus systeemisairautena. Duodecim 2012;128:622-6
- www.cochranelibrary.com
- http://en.wikipedia.org/wiki/Cochrane_Collaboration
- Edellä kerrotuilla potilastarinoilla on oikeita esikuvia, mutta yksityiskohtia on muutettu.
- Asiallista tietoa masennuksesta saa esim internetistä www.terveyskirjasto.fi , esim Käypä hoito-suositus, masennus, masennustilat, pitkäaikainen masentuneisuus, mielialahäiriö, kaksisuuntainen mielialahäiriö, psyykenlääkitys.
- Mm Duodecimilla ( https://verkkokauppa.duodecim.fi ) on useita laadukkaita yleistajuisia kirjoja, ”Masennus” , ”Irti masennuksesta”, ”Joustava mieli- Vapaudu stressin, uupumuksen ja masennuksen yliotteesta”, ”Kaksisuuntainen mielialahäiriö- opas sairastuneille ja heidän omaisilleen”.
Vääristeletkö asioita, Aku Kopakkala ?
Aku Kopakkala on psykologi, joka tuli (taas) julkisuuteen keväällä -14 saatuaan potkut lääkärikeskus Mehiläisestä esiinnyttyään tv:ssa, missä hän puhui Käypä hoito-suositusta arvostellen. Kopakkalan mukaan hän sai potkut yhden esiintymisen perusteella, mikä herätti ihmisissä sympatiaa ja huolta sananvapaudesta. Hän jätti mainitsematta aiemmat lehtikirjoittelunsa (esim 2009) ja tv-esiintymisen ajankohtaisohjelmassa 2011. Jos autokorjaamoketjun johtavassa asemassa oleva työntekijä vuodesta toiseen valheellisesti ja huomautuksiin reagoimatta jankuttaisi että suurin osa ketjun työntekijöistä itse asiassa ei huolla vaan rikkoo autoja, niin mikä olisi yhtiön johdon velvollisuus? Vuonna 2011 tv-ohjelman käsittely mediassa oli mielenkiintoista: Kaksi samanikäistä miestä, joista toista luonnehdittiin innostuneesti ”vuosia masennusta tutkineeksi henkilöksi, joka valmistelee väitöskirjaa aiheesta”. Yhtään tieteellistä julkaisua ei ole vieläkään tietääkseni ilmestynyt. Tällainen henkilö kuulostaa toki paljon vakuuttavammalta kuin toinen mies: ”Professori (2004-), psykiatrian erikoislääkäri, psykoterapeutti Erkki Isometsän (-59) tieteellinen tuotanto käsittää väitöskirjan -94, 192 alkuperäisartikkelia ja 112 muuta tieteellistä julkaisua, ja hän on ohjannut 16 väitöskirjaa. Web of Science’ssa hänellä on 213 julkaisua ja 6 259 siteerausta. Viime vuosien aikana Isometsä on tehnyt tieteellistä yhteistyötä muun muassa Lontoon King’s Collegen sekä Oxfordin, Columbian ja Maastrichtin yliopistojen kanssa” (nykyiset tiedot).
Kopakkala tuo esille eri yhteyksissä, että masennuksen ja skitsofrenian hoidossa lääkkeet ovat turhia sekä haitallisia, ja hän vastustaa diagnostiikkaa (www.mielitieto.info / Psyyken pulmien luokittelu). Jos olisin epäluuloon taipuvainen, niin voisin ajatella, että noin päästään siihen, ettei psykiatrejakaan tarvita, vaan mielenterveyshoidon johtoon nousee ...? Kun siis johtopäätökset ovat nämä, niin miten sitten niihin päästään? Tässä muutama räikeä esimerkki:
Hänen mukaansa masennusta pidettin ennen itsestään paranevana vaivana, joten lääkehoito on turhaa ja haitallista. (Hän kuitenkin tarjoaa tälle itsestään paranevalle vaivalle välillä lyhytterapiaa hoidoksi). Lisäksi hänen mukaansa lääkkeet ovat haitallisia ja mm aiheuttavat sivuvaikutuksena kaksisuuntaista mielialahäiriötä (maanis-depressiivisyyttä) ( www.mielitieto.info). Hän tukeutuu väitteessä mm psykiatrian historian suurimman nimen, Emil Kraepelinin (1855-1926), teoksiin. Kraepelin toi järjestystä mielisairauksien moninaisuuteen 1800-luvun lopulla ehdottaen, että ne jakautuvat kahteen suureen pääluokkaan, dementia praecoxiin (myöhemmin nimetty skitsofreniaksi) ja maanis-depressiiviseen sairauteen, johon hänen luokittelussaan kuului myös pelkkä vakava masennus. Hänen mukaansa niiden keskeinen ero liittyi sairauden kulkuun. Dementia praecox (skitsofrenia) eteni nimensä mukaansa yleensä taantumiseen, maanis-depressiivinen potilas tuli usein oireettomaksi, kunnes sairaus uusi. Maanis-depressiivisyys oli tunnettu toki jo aiemmin, eri nimillä (esim Chiarugi ”On Insanity” 1794). Kraepelinin teoksien englanninkieliset painokset Dementia praecox And Paraphrenia (1919) sekä Manic-Depressive Insanity And Paranoia (1921) voi ladata ilmaiseksi sivustolta www.archive.org, ja katsoa mitä hän kirjoittaa. Hän esittää jälkimmäisessä teoksessa kaavioin eri potilaiden sairaudenkulkua. Tosiaankin toipumista tapahtuu, Fig 26 kuvaa vain yhtä ainoaa masennusjakso, kesto oli tosin lähes 15v. Fig 35 kuvaa henkilöä jolla oli 26v iässä 3v mittainen masennus, 52v iästä alkaen 6v maanis-depressiivistä oirehtimista. Fig 38 kuvaa henkilöä jolla oli 65v iästä lähes 6v mittainen masennus, sitten mania. Fig 31 mania, joka kesti yli 23v. ”Poikkeuksellisen voimakas taipumus itsemurhaan on erittäin tärkeä huomioida” (s. 87). Huoli itsemurhasta masennukseen liittyen on sama edelleenkin, ja maanisilla potilailla tapahtui ennen lääkkeiden aikaa myös uupumiskuolemia. Itsemurhat ovat väestössä lähes puolittuneet, ja niiden vielä suurempi väheneminen vankiloissa osoittaa, ettei syynä ole esim. kännyköiden yleistyminen. Vähenemä on myös suurin niissä maissa, joissa lääkkeideen käyttö on eniten lisääntynyt. Lääketutkimukset eivät placebokontrolloitujen osalta voi tavoittaa tätä itsemurhia vähentävää vaikutusta. Lisäksi lääketutkimuksiin kelpaa vain murto-osa potilaista, psykiatrian arki on jotaain muuta. Kaksisuuntaista mielialahäiriötä on siis ollut ennen lääkkeitä, ja joskus se tulee esille vasta vuosien/ vuosikymmenien masennussairastamisen jälkeen. Masennuksella on hyvä taipumus jossain vaiheessa korjaantua, jos olosuhteet ovat otolliset, silti 10-20%/ masennusjakso pyrkii kroonistumaan.
Kopakkala hoitaisi skitsofreniaa lääkkeittä. Hän väittää 100v sitten skitsofrenian ennusteen kohentuneen huomattavasti, kun joukosta osattiin erottaa virusperäisestä aivotulehduksesta kärsivät. Kuten edellä totesin ennuste erotti Kraepelinin mukaan skitsofrenian ja maanis-depressiivisyyden toisistaan. Skitsofreniapotilailla oli huono ennuste, he ”dementoituivat”. Erilaista lääkkeetöntä hoitoa skitsofrenian hoidossa käytettiin 1900-luvun alkupuoli, kyseessä ei ole siis mikään uusi ajatus. Vuosikymmenien mittaan skitsofrenia-diagnoosin rajat ovat vaihdelleet tiukemmin rajaavasta kaikenlaisia psykoosiin vivahtavia tiloja sisältäväksi, kuten Yhdysvalloissa 60-luvulla. Samalla ennuste on vaihdellut, löyhin kriteerein mukaan mahtuu mm kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä, monimuotoisista traumaperäisistä oireista kärsiviä ja persoonaltaan epävakaita potilaita. Kopakkala viittaa innostuneena Keroputaan malliin, jossa ”lääkkeitä käytetään vähän”. Tilastojen mukaan alueella käytetään kuitenkin psykoosilääkeitä kuten muuallakin, mutta kalliimpia kuin naapurialueella. Keroputaasta ja Kopakkalasta tarkemmin kts: Lauerma Hannu ”Hyvän kääntöpuoli” https://books.google.fi/books?id=2TVZAwAAQBAJ&pg=PT170&lpg=PT170&dq=Lauerma+Kopakkala&source=bl&ots=X1q-xfRZvz&sig=JcxOJP-5Hr2pN4xeh7idp4jSfi0&hl=fi&sa=X&ei=6qAfVauSEIWcsAG9-oMQ&ved=0CEUQ6AEwBzgK#v=onepage&q=Lauerma%20Kopakkala&f=false . Keroputaan alueella on tietääkseni myös tavallista vähemmän kaksisuuntaisen mielialahäiriön diagnooseja.
Skitsofrenialääkkeiden haitallisuudesta kirjoittaessaan Kopakkala nojaa nykyiseen suureen auktoriteettiin, Nancy Andreaseniin. Hänen Kopakkala antaa ymmärtää päätyneen näkemykseen, ettei aivojen vaurioituminen johdukaan sairaudesta, vaan annetun lääkityksen määrästä. Tässäkin jätetään oleellisia asioita sanomatta. Andreasen toteaa, että jo sairastuessaan, ennen lääkehoitoja, potilailla on aivoaineen katoa, mutta myöhemmin käytettyjen lääkkeiden määrä vaikuttaa lisäkatoon ( http://now.uiowa.edu/2013/09/how-schizophrenia-affects-brain ). Toisaalta lääkehoito saa aivot toimimaan esim otsalohkojen osalta normaalimmin, eivätkä pienet erot aivojen koossa yleensä edusta solukuolemaa, vaan saattavat suorastaan osoittaa synaptisten yhteyksien muuttumista normaaliin suuntaaan. Ensipsykoosin lääketieteellinen hoito vähentää psykoosiin liittyvän henkirikosriskin viidestoistaosaan. ”Skitsofrenia on traaginen sairaus, koska se alkaa tyypillisesti varhaisella iällä, aiheuttaa vakavaa toimintakyvyttömyyttä ja jatkuu pysyvästi. Pieni prosentti skitsofrenia-potilaista pärjää hyvin ja toipuu lähes täysin ensimmäisen sairausvaiheen jälkeen, mutta suurimmalla osalla on vaikeita sosiaalisia ja tunneperäisiä ongelmia lopun ikää” ( http://schizophrenia.com/research/andreasen.htm ). Skitsofrenia on aivoille haitallinen sairaus ja jo ennen lääkehoitojen aikaa siihen liittyi osalla potilaista psyykkisen kapeutuneisuuden lisäksi vaikeitakin neurologisia liikehäiriöitä, joiden määrää suuret lääkeannokset myös voivat lisätä. Viime vuosikymmeninä lääkeannoksissa on pyrittykin mahdollisuuksien mukaan pieniin määriin, ja uudet lääkkeet ovat tässä mielessä vanhoja, vahvoja dopamiini-salpaajia, turvallisempia.
Aloitimme Akun kanssa psykologian opinnot syksyllä -77. Jatkoin opintoja seuraavaan kevääseen, vaikkakin vaihdoin lääketieteelliseen 1978 alussa (Ei, en vienyt keneltäkään opiskelupaikkaa, sinä vuonna otettiin yksi ylimääräinen opiskelija). Aku tietääkseni valmistui psykologiksi -94, mutta suosittelijansa (Jukka Kivistö, akukopakkala.fi ) mukaan veti psykoterapiaryhmiä jo 80-luvulla. Samaa hän on tehnyt myöhemminkin, lisäksi hän on opettanut lyhytpsykoterapiaa. Hän ei ole tietenkään laillistettu psykoterapeutti, saati psykoterapiakouluttaja.
Miksi Kopakkala toimii näin? Jotain viitettä asiaan antanee hänen kommenttinsa Psykologiliiton sivuilla vaaleihin liittyen: ”Suomessa syntyy hyviä malleja sosiaali- ja terveysalalla, vaikkapa Keroputaa psykoosien hoidossa ja Vamos nuorisotyössä. Ne eivät kuitenkaan yleisty. Eivät myöskään omat Mehiläisessä kehittämäni toimintatavat masennus- ja skitsofreniahoidossa”. Kukapa ei haluaisi olla uranuurtaja omalla alallaan...
Taustahahmoja:
Goetzche Peter: Lääkäriksi v-84 valmistunut sisätautilääkäri PG on valmistumisensa jälkeen toiminut kymmenkunta v sairaaloissa -95 asti, ilmeisesti sitten Pohjoismaisen Cochrane -keskuksen johtajana, ja 2010 alkaen Kliinisten tutkimusten suunnittelun ja analyysin professorina. Hän ei siis välttämättä ole hoitanut yhtään masennuspotilasta, vaan väitteet perustuvat tutkimuksien tutkimiseen. Hänenkin esittämäänsä huoleen lääketehtaiden tutkimustulosten peittelystä on helppo yhtyä, mutta hänen käsitykseensä psykiatrian toiminnasta ei. Hän väittää mm että ssri-masennuslääkkeistä on enemmän haittaa kuin hyötyä, placebo-vaikutus on kovin pieni, ja mammografia-tutkimuksista pitäisi luopua rintasyövän seulonnassa ( http://en.wikipedia.org/wiki/Peter_C._Gøtzsche ). Goetschea kannattavat vetoavat hänen professoriuteensa, Cochrane-keskusten arvovaltaan ja tieteeseen. He sivuuttavat sen, että kansainvälisen Cochrane-keskuksen tulokset tuovat esille lääkehoidon tehokkuutta ( http://onlinelibrary.wiley.com/cochranelibrary/search ). Jostain syystä Tanskan Cochrane-keskuksen yhteystietoja ei ole enää kansainvälisen keskuksen sivuilla... Goetsche vaikuttaa olevan Kopakkalan tärkeimpiä innoittajia (ja Akun jutut Goetsche-käännöksiä) , mutta placebo-vaikutuksesta Kopakkala ei sano mitään. Hänhän selittää masennuslääkkeiden vaikutuksia placebolla, ja kliinistä työtä tekevien on vaikea olla näkemättä placebon tärkeää vaikutusta kaikessa hoitotyössä. Tässä vaikutusvaltaisen lääketieteellisen aikakausilehti Lancetin kommentti keskustelusta: http://www.behaviorismandmentalhealth.com/wp-content/uploads/2014/06/PIIS2215036614702329.pdf
Whitaker Robert: Amerikkalainen toimittaja, jonka kirja Anatomy of an Epidemic voisi ensi vilkaisulla olla vakavamminkin otettava, hänhän on tutkinut psykiatriaa peräti 1.5v ennen kirjan kirjoittamista. Johtopäätökset ovat kuitenkin yksioikoisia ja vääriä: Psykoosilääkkeiden markkinoilletulo ei ole vaikuttanut potilaiden ennusteeseen sairaalatilastojen ja eläkkeiden perusteella ( http://en.wikipedia.org/wiki/Anatomy_of_an_Epidemic ). Yhteiskunta ja hoitokäytännöt ovat muuttuneet 50-luvulta paljon, niin Yhdysvalloissa kuin esim Suomessa. Ne vaikuttavat ihmisten hoitoon ja elämään sinänsä, esim Intiassa skitsofrenian vuoksi eläkeellä olevia ihmisiä on paljon vähemmän kuin länsimaissa... Skitsofrenian ennusteen muutos Yhdysvalloissa 40-60-luvuilta nykyaikaan liittyy myös psykoanalyyttisen sairaalapsykiatrian lähes puoli vuosisataa kestäneen valtakauden väistymiseen. Sen myötä psykiatrinen diagnostiikka oli päässyt retuperälle, ja esim maanis-depressiivisyys paikoitellen jopa kadonnut, skitsofrenian ylidiagnostiikan myötä (Shorter Edward: Psykiatrian historia).
Suosittelijoita: Kopakkalaa Eduskuntaan on suosittelemassa joukko ihmisiä hänen nettisivullaan. Vakuuttava puhuja saa helposti maallikot mukaan, mutta ammatti-ihmisillä on ammattieettinenkin velvollisuus tietää, minkä puolesta liputtavat. Joukossa on lääkäreitäkin, joista osa on, yllätys yllätys, tehnyt pitkän uran esittämällä yksinkertaisia ratkaisuja monimutkaisiinkin ongelmiin.
- pari omaa juttuani, jotka kertovat psykiatrian vaikeammista aiheista: Hietanen S, Henriksson M, Leppävuori A. Katatoninen oireyhtymä. Duodecim 1996;112:1989. Hietanen S, Henriksson M. Kiihtynyt psykoottinen potilas. Duodecim 2002;118:279-84.
- pari omaa juttuani, jotka kertovat psykiatrian vaikeammista aiheista: Hietanen S, Henriksson M, Leppävuori A. Katatoninen oireyhtymä. Duodecim 1996;112:1989. Hietanen S, Henriksson M. Kiihtynyt psykoottinen potilas. Duodecim 2002;118:279-84.
Tilaa:
Blogitekstit (Atom)